佛山市人民政府办公室印发佛山市居民住院基本医疗保险市级统筹试行办法的通知
印发佛山市居民住院基本医疗保险市级统筹试行办法的通知
佛府办〔2009〕151号
各区人民政府，市政府有关部门:
经市政府同意，现将《佛山市居民住院基本医疗保险市级统筹试行办法》印发给你们，请遵照执行。
二○○九年五月二十二日
佛山市居民住院基本医疗保险
市级统筹试行办法
第一条 为了进一步完善我市基本医疗保险保障体系，提高居民住院基本医疗保险基金的保障水平和抗风险能力，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和省府办公厅《转发省劳动保障厅、财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见的通知》（粤府办〔2007〕75号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍居民及我市高等院校全日制学生及中等职业技术学校学生（以下简称大、中专学生）。
本市户籍居民以家庭为单位（户口簿为准）参加我市居民住院基本医疗保险，不能选择性参加（凡同一家庭中有一个应参保对象未参保的，则全户家庭成员不能参保，已参加城镇职工基本医疗保险的视同已参保；应参保对象为大、中专学生的,原则上按下款在学校参保）。
大、中专学生以学校为参保单位统一办理参保手续，保险费由所在学校代收代缴，参保缴费办法按《印发佛山市大学生及中等职业技术学校学生参加居民住院和门诊基本医疗保险指导意见的通知》（佛府办〔2009〕17号）执行。
第三条 居民住院基本医疗保险实行市级统筹后，统一医疗保险基金的筹集、医疗保险待遇项目、业务经办流程、定点医疗机构医疗服务管理和基金管理办法。
第四条 居民住院基本医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，采取政府主导，财政补助、个人出资的筹资方式，根据经济发展水平和各方承受能力合理确定筹资标准和保障水平；坚持统筹协调，统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接，为基本医疗保险制度一体化打好基础。
第五条 居民住院基本医疗保险只设统筹基金，不设个人账户。筹资标准按照各区经济发展水平和各方承受能力分成两类区：其中一类区为 330元/人·年，适用于禅城、南海、顺德三区；二类区为 160元/人·年，适用于高明、三水两区。
区、镇两级财政按筹资标准的50%进行补助，个人按筹资标准的50%缴纳。
经民政部门核定的享受国家抚恤补助的优抚对象（指烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、“五老”人员、参战涉核退役人员，下同）、农村五保户、城镇“三无”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、扶养、抚养义务人）人员和城乡低保户等特殊群体人员参加居民住院基本医疗保险，个人应缴的医疗保险费，由所在区、镇（街道）两级财政承担。
有条件的村（居）、组集体经济组织，可以集体经济组织（股份社）为单位，为符合参保条件的集体经济组织成员缴纳部分或全部个人缴费，并代扣代缴。
有条件的用人单位对职工供养直系亲属参加居民住院基本医疗保险可以给予补助，单位补助资金在成本中列支。
第六条 居民住院基本医疗保险制度的保险年度为每年的7月1日至次年的6月30日。参加居民住院基本医疗保险的人员（以下简称参保人）按年度缴纳基本医疗保险费。每年第二季度为下一保险年度申报缴费期。每保险年度中途原则上不办理增员手续，经社保部门审核符合条件中途参保的，保险费按参加月数相应折算。
第七条 参保人在全市各定点医疗机构或市外指定医疗机构住院治疗的，统筹基金支付的起付标准为：
（一）三级医院1200 元／次；
（二）二级医院600元／次；
（三）一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）400 元／次。
第八条 参保人医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额：一类区为10万元；二类区为8万元；有条件的区可建立居民住院基本医疗补充保险，适当提高年度累计最高支付限额。
年度累计最高支付限额按出院日期的保险年度核定。
第九条 参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下纳入基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，由统筹基金按比例支付。
（一）统筹基金支付比例按医院级别分别不低于：
一类区：三级医院50%，二级医院65%，一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）75％；
二类区：三级医院45%，二级医院55%，一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）70％。
（二）恶性肿瘤手术以及放化疗治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的统筹基金支付在上述比例标准上增加10%。
（三）经市内定点医疗机构转诊并经市社会保险基金管理局各分局（以下简称社保分局）核准，到市外指定医疗机构住院的，纳入医疗保险支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。
（四）因病情需要，经所在区社保分局核准后直接到市外指定医疗机构住院的，纳入医疗保险支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的90％支付。
（五）经所在区社保分局核准到市外非指定医疗机构住院的，纳入医疗保险支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的60％支付。
（六）未经所在区社保分局核准自行到非定点医疗机构或市外指定医院住院的医疗费，统筹基金不予支付。
第十条 参加居民住院基本医疗保险的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受统筹基金一次性生育补贴：阴式分娩600元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1000元。
病理引产和妊娠、分娩并发症住院的医疗费用按居民住院基本医疗保险有关规定支付。
第十一条 纳入医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（以下简称《三个文件》）、《佛山市关于执行省（三个文件）的意见》和《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》范围核定。
第十二条 参保人就医实行定点管理。居民住院基本医疗保险定点医疗机构原则上统一为已确定的全市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，并依照《佛山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》进行管理。
第十三条 参保人患特定疾病在定点医疗机构门诊治疗，所发生的符合规定范围的医疗费用，由居民住院基本医疗保险基金按规定标准支付。特定疾病项目管理办法另行制定。
有条件的区可为居民住院基本医疗保险参保人开设家庭病床，并纳入居民住院基本医疗保险报销范围，相关管理办法参照城镇职工基本医疗保险家庭病床管理有关规定执行。
第十四条 参保人就医发生的医疗费用属于下列情况之一的，统筹基金不予支付：在国外或港、澳、台地区治疗的；自杀、故意自伤、自残的；斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病；交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害；其他按有关规定不予支付的。
第十五条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医疗保险基金的，社保经办机构不予支付。已经支付的，予以追回，暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，移交司法机关处理。
第十六条 居民住院基本医疗保险实施市级统筹后，基金首先上划市居民住院基本医疗保险统筹基金财政专户，经市财政审核后按各区收缴金额划拨各区使用，基金的核算、监督和管理，在市的统一指导下，由各区负责，纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算、专款专用。基金核算按照《广东省城镇居民基本医疗保险基金核算办法》（粤社保函〔2008〕169号）执行。
第十七条 居民住院医疗保险业务管理和结算办法参照我市城镇职工基本医疗保险现行有关规定执行。
第十八条 各级政府应加大财政补助力度，补助资金纳入本级财政预算。每年由劳动保障部门根据次年的参保扩面工作计划拟定全年预算，各级财政补助资金由财政部门根据预算于次年三月、九月分两次预拨，年底根据全年实际参保情况据实决算。
第十九条 建立居民住院基本医疗保险统筹基金正常增长调节机制。市劳动保障部门可根据经济社会发展水平、居民医疗消费需求和居民住院基本医疗保险基金的收支情况，会同相关部门对居民住院基本医疗保险的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整方案，报市政府批准后实施。
第二十条 居民住院基本医疗保险涉及到广大居民的切身利益，各级政府要切实加强领导，各部门要积极配合，各负其责，协调配合，确保制度的顺利实施。
劳动保障部门是居民住院基本医疗保险的主管部门，负责居民医疗保险的组织实施和对定点医疗机构管理情况的监督检查工作。
各级社保经办机构负责居民医疗保险的各项具体业务，主要包括参保人员登记、征收个人缴费、统筹基金的支出管理、报送资金的使用计划、编报基金的决算等。
财政部门负责对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。
卫生部门负责对医疗机构进行监督和管理，规范医疗机构医疗行为，加快社区卫生服务机构建设，为参保人员提供基本医疗服务。
教育部门按属地管理原则做好在校学生的参保组织工作；指导学校做好参保资金的筹措（包括申请政府财政补贴）,统计家庭经济困难的低保学生参保人数，负责组织学生办理参保手续等。
民政部门负责对享受国家抚恤补助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三无”救济待遇等特殊群体的资格进行核定。
审计部门负责对居民医疗保险基金收支情况进行审计。
监察部门对有关部门履行职责情况进行监督。
各镇政府（街道办事处）负责落实推进辖区内的居民医疗保险工作；组织和督促各村（居）委会按时缴纳医疗保险费。村（居）委会负责代收代缴辖区内参保人员负担的医疗保险费。
第二十一条 本办法从2009年7月1日起施行。